лЅ- €C)HkЛ%Ѕaf>f>>gNg^g^g^glglglglg€g Šg ”g~jЪнjѓjѓjѓjѓjѓjѓjѓj4'k!HkHk)- Al Dirigente Scolastico Del Liceo Artistico “F.Menna” di Salerno Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato/a il __________________ a _________________________________________ ( Prov. ________ ) residente a ________________________ ( Prov.______ ) in Via/Piazza __________________ nА____, in servizio presso questa Istituzione scolastica in qualitр di ____________________________________, C H I E D E di beneficiare dei permessi previsti dalla Legge 104/92 art. 33 e successive modificazioni in qualitр di: symbol 255 \f "Symbol" \s 9 genitore della persona disabile di etр inferiore a tre anni; symbol 255 \f "Symbol" \s 9 genitore della persona disabile di etр superiore a tre anni; symbol 255 \f "Symbol" \s 9 parente, affine o coniuge di una persona con disabilitр; ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di CERTIFICAZIONI e DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Artt. 46 e 47 (R) T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, nА 445) A tal fine, consapevole delle responsabilitр e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilitр, DICHIARA a. Che l’ASL di _____________________________________, nella seduta del _____/____/_____, ha riconosciuto la gravitр dell’handicap (ai sensi dell’art. 3 comma 3 della Legge 104/1992), di: Cognome e Nome _________________________________ Grado di parentela _______________ (data adozione/affido) ____________________data e luogo di nascita ________________________ Residente a _________________________, in Via/Piazza _________________________________ come risulta dalla certificazione che si allega. b. che la famiglia anagrafica della persona per la quale vengono richiesti i permessi ш cosь costituita: Cognome e NomeLuogo e data di nascitaRapporto di parentela(se lavoratore) Dati del datore di lavorosymbol 255 \f "Symbol" \s 9 di assistere in via continuativa ed esclusiva la persona sopra indicata; symbol 255 \f "Symbol" \s 9 che la persona per la quale vengono richiesti i permessi non ш ricoverata a tempo pieno presso istituti specializzati. symbol 255 \f "Symbol" \s 9 che nessun altro familiare beneficia dei permessi per lo stesso soggetto portatore di handicap; oppure symbol 255 \f "Symbol" \s 9 che l’’altro genitore beneficia dei permessi per lo stesso portatore di handicap alternativamente con il sottoscritto, nel limite massimo di 3 giorni complessivi tra i due genitori (si allega dichiarazione di responsabilitр dell’altro genitore); symbol 255 \f "Symbol" \s 9 di essere convivente con il soggetto portatore di handicap all’indirizzo sopra specificato oppure symbol 255 \f "Symbol" \s 9 di non essere convivente con il soggetto portatore di handicap, ma di svolgere con continuitр l’assistenza allo stesso per le necessitр quotidiane non essendoci parenti ed affini entro il 3А grado conviventi con la persona sopra indicata e non lavoratori, che possano fornirLe assistenza; Solo per coloro che richiedono i permessi per assistere un parente/affine entro il 3А grado: symbol 255 \f "Symbol" \s 9 che i seguenti parenti o affini entro il 3А grado, conviventi con la persona sopra indicata, non possono fornirLe assistenza, ancorchщ non lavoratori, per i motivi indicati a fianco di ciascun nominativo: Cognome e Nome Motivo per cui non puђ prestare assistenza (indicare il nА/lett. corrispondente ad una o piљ motivazioni sottoelencateElenco delle motivazioni che impediscono di fornire assistenza alla persona handicappata individuate con deliberazione n. 32 del 7.3.2000 dell’INPS: 1) Ai fini della concessione dei giorni di permesso previsti dall’art. 33, comma 3, della legge n. 104/92, qualora nella famiglia del portatore di handicap siano presenti familiari non lavoratori, le situazioni di impossibilitр, per questi ultimi, di assistere l’handicappato sono individuabili al verificarsi delle seguenti ipotesi: a) riconoscimento, da parte dell’INPS o di altri Enti pubblici, di pensioni che presuppongano, di per sщ, una incapacitр al lavoro pari al 100% (quali le pensioni di inabilitр o analoghe provvidenze in qualsiasi modo denominate) b) riconoscimento, da parte dell’INPS o di altri Enti pubblici, di pensioni, o di analoghe provvidenze in qualsiasi modo denominate (quali le pensioni di invaliditр civile, gli assegni di invaliditр INPS, le rendite INAIL, e simili), che individuino, direttamente o indirettamente, una infermitр superiore ai 2/3; c) etр superiore ai 70 anni, in presenza di una qualsiasi invaliditр comunque riconosciuta; d) etр inferiore ai 18 anni (anche nel caso in cui non sia studente); e) infermitр temporanea per i periodi di ricovero ospedaliero. 2) Altre infermitр temporanee, debitamente documentate, o, piљ in generale, i motivi di carattere sanitario, anch’essi debitamente documentati, del familiare non lavoratore dovranno essere valutati dal medico della Sede INPS al fine di stabilire se e per quale periodo, in relazione alla natura dell’handicap del disabile nonchщ al tipo di affezione del familiare non lavoratore, sussista una impossibilitр, per quest’ultimo, di prestare assistenza. 3) In caso di genitori entrambi lavoratori e di figlio minorenne handicappato grave, la presenza di familiari non lavoratori non pregiudica la possibilitр, per uno dei due genitori, di fruire, secondo le condizioni previste, dei permessi per assistere tale figlio. symbol 255 \f "Symbol" \s 9 di impegnarsi a comunicare immediatamente eventuali variazioni relative a quanto comunicato/autocertificato con la presente dichiarazione, consapevole che le amministrazioni possono effettuare i controlli sulla veridicitр delle dichiarazioni ai sensi degli artt. 71, 75 e 76 - T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, nА 445. Il/la Dichiarante Data ________________________ _______________________________ AVVERTENZA: il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti, a seguito del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.  Prot. n. _________________ Al Dirigente Scolastico ____________________________________ Oggetto: Richiesta benefici previsti dalla legge 5/2/1992 nА104 e successive modificazioni ed integrazioni. Il sottoscritto/a _________________________________________ nato/a il_____/______/______ a _____________________ in servizio presso questo Istituto in qualitр di ____________________ CHIEDE Alla S.V. di poter fruire dei benefici previsti dalla Legge 5/2/1992 nА104 e successive modificazioni ed integrazioni per: o Se stesso essendo stato riconosciuto: o soggetto avente diritto ai benefici dell’art. 3 comma 1 e 3 dell’art. 33 comma 3 come risulta dal verbale della commissione medica- invalidi civili - nА ______________ del ________________ della ASL nА ___________ Distretto nА__________ di ________________________________ o grande invalido, come da certificazione rilasciata dall’INAIL sede di _____________________ o invalido di guerra o equiparato ai sensi dell’art. 14 del DPR 23/12/78 nА915, cosь come modificato ed integrato dal comma 5 dell’art. 39 della legge 448/98 (Finanziaria 99) e pertanto allega il certificato rilasciato dal competente Ministero del ______________________________ o Per il figlio in situazioni di gravitр come risulta dal verbale della commissione medica – invalidi civili- nА ___________________ del _____________________ dell’ASL _________________ distretto nА ____ di _________________________________________________ o Per il parente affine entro il 2А/3А grado di parentela sig._______________________________ nat_/a a __________________________________ il ______/_____/______ come da verbale della commissione medica invalidi-civili- nА ____________del ____________dell’ASL _____________ nА _____________ distretto nА ______________ di______________________________________ Lo stesso fa presente che : o Per il verbale di cui sopra si avvale del potere di autocertificazione ai sensi dell’art. 39 della Legge 22/12/1998 nА 448 ( Finanziaria 99 ) e pertanto puђ essere richiesto secondo quanto previsto dall’art. 43 ( accertamento d’ufficio) del DPR 28/12/00, nА445 e s.m.i., ad altra pubblica Amministrazione detentrice del documento, dichiara inoltre di essere stato/a messo/a a conoscenza degli art. 75 e 76 dello stesso DPR; in merito alla perdita dei benefici e delle dichiarazioni mendaci. ______________ _____/________/_________ In fede. _______________________  VISTA l’istanza di cui sopra e la documentazione allegata, si autorizza/non si autorizza la fruizione dei benefici previsti dalla Legge 104/92, art. 33 e successive modificazioni. Motivi eventuale diniego: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ IL DIRIGENTE SCOLASTICO SALERNO, _____________________ _________________________  Indicare se: figlio/a (in caso di adozione/affidamento, indicare la data del provvedimento); Parente o affine entro il 3А grado (specificare se: padre, nuora, ecc.).  Entro il 3А grado per i seguenti motivi: qualora i genitori o il coniuge della persona con handicap in situazione di gravitр abbiano compiuto i 65 anni di etр oppure siano anch’essi affetti da patologie invalidanti o siano deceduti o mancanti   filename \p \\Server\condivisa\LICEO salv\MODELLI\104\RICHIESTA L.104-92 1.doc €ƒ„7ˆ‹‚.ŒЦASŽS7‹Ъ&:bФл рЎм H$  н`$C Ьн`н`(`нќ%цT џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџќџџџџƒљџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџљј?џџўGќџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџѓџџџёЯќџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџчџџџЯчјџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџѓўџџ?ёёџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§јџќџќџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџў?ѓџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџŸр?Яџў?џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџјџџџЧќ?џљџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџƒРџџёџсџџчџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџј?џРџќсџџŸџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџƒџџџРџќўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџј?џџџџРЯў?ё№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџƒџўР?џР'џЯ‡уџџџџџ№џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ№?џў?ЧœџРЧ>?љџџјџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџƒџџўŸЧœѓџџР4№ќџџџџЧџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџј?ЯџќЯЧœѓ€џџ€џ§џџџџџР9ёџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџЧ№|чР<ѓ€ЯџŸўќўЯяѓ€9јџџџџџџџџџџџџџџџџџџџР?Ус€<ѓР<ѓŸЯўџ?ўџ?ЯчѓŸљў?џџџџџџџџџџџџџџџџџўў№><љЯœŸЯРOјПўџ?ЯѓуŸљчŸџџџџџџџџџџџџџџџџџ№?№јџ9ќЯœѓŸЯGјПўџ?чљчŸљчЧџџџџџџџџџџџџџџџџџУќљџќ|9ўOœѓŸЯуёПўџ?чќŸёЧёџџџџџџџџџџџџџџџџџќјxўyџ@<ŸЯ?ѓуПўџ?чўgŸѓЯќџџџџџџџџџџџџџџџќ?ќў!џџџџќŸЯ?№Пўџ?ѓўOŸѓŸџ?џџџџџџџџџџџџџџџјјќџџ‡џ€џџŸЯ?љЧ?ќџ?ѓџŸѓџџџџџџџџџџџџџџџќ|xчџј 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